log_liceo LICEO DEL BOSQUE A.C.
CERTIFICADO MEDICO INTERNO
 
Este documento es oblighatorio para todos los alumnos de Liceo del Bosque


 INDICACIONES: Este documento deberá ser llenado por le médico familiar


 Ante cualquier información errónea Liceo del Bosque no tendrá ninguna responsabilidad legal.


 Nota: Si su hijo está bajo tratamiento médico favor de hacernos llegar la indicación para saber actuar en caso de emergencia.
 
Sistema Grado Grupo
Apellido Materno Nombre
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
 
HISTORIAL PERSONAL
   SI  NO
1. ¿Has presentado crisis Epiléptica?
2. ¿Has presentado crisis Asmática?
3. ¿Usa lentes?
4. ¿Fuma habitualmente?
5. ¿Ingiere bebidas alvoholicas habitualmente?
6. ¿Ha estado hopitalizado duratne el último año?
7. ¿Has tenido una cirugía, enfermedad o lesión médica seria?
8. ¿Alguna vez se ha desmayado o perdido el conocmiento?
9. ¿Es alergico a alcún medicamento o alimento?
10. ¿Está bajo tratamiento médico?
11. ¿Tienes alguna limitación médica para practicar algún deporte?

Si contestó afirmativo a laguna de las preguntas explique el motivo en el siguietne cuadro

En caso de emergencia médica llevarma al hospital:

Civil Privado Otro: